אחרי שנים של מאמץ וציפייה הגיע לפני שלושה חודשים רובוט "דה וינצ'י" למרכז הרפואי קפלן ברחובות, מה שמציב את בית החולים בשורה הראשונה עם בתי החולים הגדולים בארץ בניתוחים מורכבים. פרופ' דן ליבוביץ', מנהל המחלקה האורולוגית בקפלן, היה עד אותו רגע המנתח היחיד שניתח עם רובוט באופן פרטי, אך לא הייתה לו נגישות אליו בבית החולים הציבורי.
2 צפייה בגלריה
הרובוט
הרובוט
הרובוט
(צילום: קובי קואנקס)
קראו גם:
צוות "מיינט רחובות" הוזמן לצפות ברובוט בזמן ניתוח בלייב ולשמוע איך הוא משדרג את בית החולים מבחינה אסטרטגית.

כבר לא דרג ב'

בחודש מרץ האחרון הותקן בחדרי הניתוח במרכז הרפואי קפלן רובוט דה וינצ'י מהדגם המתקדם ביותר מסוגו, כשבשלב זה השימוש בו יעשה בניתוחים בתחום האורולוגיה, כירורגיה כללית, ניתוחי חזה וגינקולוגיה. ניתוח רובוטי באמצעות דה וינצ'י הוא הליך כירורגי המאפשר ניתוח דרך מספר חתכים קטנים (הליך פולשני זעיר) תוך שימוש בקדמת הטכנולוגיה הניתוחית והרובוטיקה. מערכת הדה וינצ'י נשלטת לחלוטין על ידי הרופא, הרובוט מתרגם את תנועותיו וממקסם את יכולותיו באמצעות מערכת ראיית 3D, מוגדלת בעלת רזולוציה גבוהה ובאמצעות זרועות קטנות עם מפרקים המאפשרים טווח תנועה רחב יחסית ליד האנושית.
כתבת וצלם של "מיינט רחובות" נכחו השבוע בניתוח כריתת ערמונית באמצעות הרובוט, בחולה שסובל מסרטן הערמונית. פרופ' דן ליבוביץ', מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי קפלן ומי שביצע את הניתוח, מספר שכרגע יומן חדר הניתוחים מלא עד אחרי החגים, דבר לו הוא ציפה במשך שנים ארוכות.
הוא התמנה לתפקיד בחודש נובמבר 2014, ומבחינתו הבאת הרובוט למרכז הרפואי הייתה מחייבת מבחינה אסטרטגית לבית החולים כולו, כמו גם למחלקה האורולוגית שבראשה הוא עומד. "הבאתי לכאן רופאים טובים וגם הייתה כאן יכולת כירורגית גבוהה", הוא מספר השבוע לפני הניתוח, אך העובדה שלא היה בו רובוט דה וינצ'י, היוותה עבור בית החולים מכשול.
"מצאתי את עצמי לפעמים יושב עם אנשים במרפאה במשך שעה, מסביר להם על הניתוח ונותן את כל ההדרכה והיחס, ואז בסוף השיחה היו אומרים לי אוקיי, אנחנו עוברים מכאן לבית חולים אחר כי שם יש רובוט וכאן אין. זה הפך להיות מעין איום אסטרטגי, כי אם יש פחות ניתוחים מורכבים אז יש פחות אקדמיה, פחות הדרכה ופחות עשייה ואתה הופך להיות דרג ב', לא משנה מה אתה מביא לשולחן".
שמו של פרופ' ליבוביץ' הולך לפניו. הוא בוגר השתלמות עמיתים בכירורגיה אורולוגית רובוטית במרכז הרפואי OLV בבלגיה ובוגר השתלמות עמיתים בתחום האורולוגיה האונקולוגית במרכז הסרטן המוביל בעולם א.ד אנדרסון ביוסטון טקסס. "ואפילו אני שרכשתי את ההכשרה על הרובוט באופן פורמלי בבלגיה בשנת 2013, לא היה לי רובוט", הוא מספר. ככל הנראה הוא היה לאורך תקופה ארוכה המנתח הבכיר היחידי בארץ שביצע ניתוחים עם הרובוט ברפואה הפרטית, אך לא בציבורית.
2 צפייה בגלריה
פרופ' ליבוביץ' והרובוט בניתוח כריתת ערמונית בשבוע שעבר
פרופ' ליבוביץ' והרובוט בניתוח כריתת ערמונית בשבוע שעבר
פרופ' ליבוביץ' והרובוט בניתוח כריתת ערמונית בשבוע שעבר
(צילום: קובי קואנקס)
המסע להביא את הרובוט לקפלן היה מורכב מאוד, בין היתר כי מדובר בעלות גבוהה במיוחד – מעל לעשרה מיליון שקלים. "עברתי לא מעט תהפוכות, בעבודה מול הנהלת בית החולים ולאחר מכן מול ההנהלה הראשית, ניסינו גם באמצעות תרומות וזה לא צלח כי קשה היום להשיג תרומות", הוא מספר. "אבל לשמחתי מי שעומדים היום בראש שירותי בריאות כללית הבינו שיש צורך והצדקה ולא ראו את הנושא כראייה נקודתית על קפלן אלא כיישור קו – אין היום בית חולים של כללית שאין לו רובוט, למעט יוספטל באילת".

כך זה עובד

ההכשרה על הרובוט ארוכה, מי שרואה אותו בזמן פעולה כמו שלנו ניתנה ההזדמנות, מבין עד כמה הדבר נראה כמו מדע בדיוני. המנתח יושב במעין קפסולה ומניח את ראשו כך שהוא מביט לתוך מסך שמאפשר לו תמונת תלת־ממד מדויקת. אל הגוף נכנסות ארבע זרועות – האחת של מצלמה, ושלוש "ידיים" שיודעות לחתוך, לצרוב, להרים ולחתור בעדינות בתוך גופו של האדם בהנהגת המנתח, כל זאת בעדינות הנדרשת ובמיומנות שאין שנייה לה.
הרובוט נכנס לפעולה בסוף חודש מרץ, כאשר תקופת ההרצה הראשונית הייתה טכנית בעיקר. "ממש כמו שלפני שמטוס גדול ממריא, צריך לבדוק שכל הברגים מחוברים היטב", מסביר פרופ' ליבוביץ'. "נכון להיום אנחנו כבר מלאים מבחינת תוכניות ניתוחים עד אחרי חגי תשרי ומהבחינה הזו הרובוט השיג את היעד שלנו, הוא החזיר אותנו למפה למקום שראוי לנו, כי מבחינת יכולת, ידע ומיומנות אנחנו לא נופלים מאף אחד אחר, ולמטופלים יש הזדמנות לקבל רפואה מודרנית יותר".
עד עכשיו הניתוחים האלה בוצעו בכירורגיה פתוחה, האם השיטה הזו טובה יותר?
"אני לא נכנס כרגע לדיון אם הכירורגיה הפתוחה טובה יותר או לא, זה לא כל כך משנה בסופו של דבר, כי יכול להיות שרכבת הקיטור הייתה טובה לשעתה ובכל זאת היא הוחלפה ברכבת חשמלית, זו קידמה", עונה פרופ' ליבוביץ'.
"זו לא שאלה אם הכירורגיה הפתוחה טובה יותר או לא, זה לא משנה, כי יכול להיות שרכבת הקיטור הייתה טובה לשעתה ובכל זאת היא הוחלפה ברכבת חשמלית, זו קדמה"
הוא מסביר שהמרכיב הדומיננטי של הרובוט הוא טכנולוגיה זעיר פולשנית, זאת אומרת מבלי לפתוח את הבטן בחתך גדול. "בלפרוסקופיה רגילה יש שתי זרועות והכירורג אוחז במכשירים ידנית ומפעיל אותם בגוף, עם הרובוט המנתח יושב ביחידה נפרדת שנקראת קונסולה, היא קצת מדמה מציאות מדומה כי אני מכניס את הראש ואני רואה בעיניים שלי את תמונת תלת־הממד של המצלמה בתוך הגוף", מסביר פרופ' ליבוביץ'.
בזמן הניתוח ישנם מסכים בחדר הניתוח שמדגימים את התמונה שאותה רואה המנתח בתוך הקונסולה, כך שהצוות בחדר הניתוח רואה גם כן ברזולוציה גבוהה את כל הנעשה בזמן הניתוח. מלבד העובדה שהרובוט הוא בעל שלוש זרועות, התנועות המפרקיות שלו נרחבות בהרבה מאלה של היד האנושית, וכמו כן, היד האנושית תמיד נתונה לרעד קל שאותו מבטל המכשור הרובוטי.
בעולם המושגים הטכנולוגי, רובוט הוא מכונה שפועלת לבד, אך כאן אין הפעלה לבד, אלא מערכת שמחקה את תנועות המנתח. "את אותן התנועות שאני עושה בקונסולה הרובוט עושה בתוך הגוף בצורה מדויקת, בנוסף לכך ישנה יכולת הפעלה של אנרגיה, לצרוב כלי דם, לחתוך, לנתק וכן הלאה. זו בעצם פלטפורמה לפרוסקופית, אבל מאוד מתקדמת", מסביר פרופ' ליבוביץ'.

החידושים הבאים

בתחום הרובוטיקה המלכה היא האורולוגיה. מסיבות אנטומיות נעשים בה יותר ניתוחים רובוטיים כיוון שהם מתרחשים בשדה צר ועמוק. בתחום זה מבוצעים ניתוחים לסרטני כליה, תיקון מומים מולדים, ניתוחי סרטן כיס השתן, וכמובן ניתוחים גינקולוגיים של כריתת רחם וניתוחי אנדומטריוזיס ובכירורגיה הכללית ניתוחי סרטן מעי גס, ניתוחי סרטן לבלב, תיקון בקעים מורכבים של דופן הבטן ועוד.
הרובוט אמנם נכנס לפעולה, אך פרופ' ליבוביץ' לא מתכוון להוריד את הרגל מהגז: בעוד שבוע יותקן קוצב סקראלי לראשונה במחלקת האורולוגיה על ידי ד"ר אלכסיי קובלונוק, זוהי פעולה חדשנית המיועדת למטופלים שסובלים מאי־שליטה על הסוגרים שתחליף את הצורך בקטטר. כמו כן, המחלקה חתמה על חוזה למערכת לייזר מתקדמת לטיפול באבנים גדולות במערכת השתן, וכפועל יוצא יתאפשר להשתמש במערכת זו גם לטיפול בערמוניות של מטופלים מבוגרים כתחליף לכירורגיה פתוחה.

לא מקל ראש

השבוע הצטרפנו לניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית, במטופל שחלה בסרטן הערמונית והניתוח יסייע לשפר את סיכוייו להחלים מהמחלה. שליש מהמנותחים בסוג סרטן זה יחלימו לאחר הניתוח, שליש יחלימו לאחר טיפולים בקרינה כתוספת לאחר הניתוח ובשליש מהמטופלים למרבה הצער שתי השיטות לא יצליחו לסייע.
אל הגוף נכנסות ארבע זרועות – האחת של מצלמה, ושלוש "ידיים" שיודעות לחתוך, לצרוב, להרים ולחתור בעדינות בתוך גופו של האדם בהנהגת המנתח
"בלוטת הערמונית מאתגרת ביותר כי היא נמצאת במקום בלתי נגיש בעליל מאחורי עצם החיק, אותה עצם שיש בחלק הקדמי של האגן", מסביר פרופ' ליבוביץ'. "בלוטת הערמונית יושבת על הרקטום, צמודה ויצוקה לתוך כיס השתן ובעצם נתמכת על ידי השרירים שמהווים את רצפת האגן והאחראיים על השליטה על השתן אצל הגבר". כשכל אלה מסתלקים כתוצאה מהניתוח, נשאר כדור שהוא למעשה כיס השתן עם פתח וצינור שתן ואותם יש לחבר יחד בתפירה. "זה ניתוח קשה, מורכב ומאתגר ביותר, במקרה שלנו בגלל נתוני המחלה הוא אף קשה מהרגיל, אבל אנחנו נעבוד בזהירות ונקווה לטוב, אני אף פעם לא נכנס בקלות ראש לחדר ניתוח".

מבט מבפנים

הפנים של החולה רגע לפני ההרדמה, המתח בחדר הניתוח, ובני המשפחה שמחכים בחוץ \\ זווית אישית
חדר הניתוח הוא כל מה שאפשר לצפות ממנו – רציני, מלא צפצופים ואנשי צוות שמתרוצצים סביב. על הקונסולה פרופ' ליבוביץ', בחדר פרופ' נוסף מבית חולים הדסה, רופא מתמחה שאחראי על הסאקשן תוך כדי הניתוח, כשהוא מביט במסכים ועוקב אחרי תנועות הרובוט ומסייע בשאיבת הנוזלים מתוך חלל הבטן. מלבדם ישנם גם טכנאים שונים, רופאה מרדימה שלא משה ממיטת המטופל ואחיות חדר ניתוח האחראיות על הבאת הציוד למנתחים.
האווירה בחדר רצינית, אם כי אחת לכמה זמן בדיחה שככל הנראה רק אורולוגים מבינים נזרקת לאוויר, כשכל הזמן העיניים של כל הנוכחים בחדר נתונות לשני המסכים המקרינים את תמונת חלל הבטן ברזולוציה מושלמת. ככל שפרופ' ליבוביץ' מתקדם בתוך גופו של המטופל, המתח בחדר עולה, שכן ההגעה לאותה ערמונית קשה במיוחד וטומנת בחובה הזזה וחיתוך של רקמות רבות, צריבה של כלי דם ונבירה עדינה בגוף שנראה שברירי כל כך מבפנים.
כל אותה העת, המטופל שוכב כשגופו באלכסון וראשו כלפי מטה והוא מכוסה כאשר מכונת ההנשמה משאירה אותו חיוני אך ישן לאורך הניתוח הארוך שמתקרב לחמש שעות. קשה שלא לחשוב על האיש שנמצא שם ברגעים כאלו, ועל ההחלמה ואולי הטיפולים שמחכים לו, על משפחתו שמחכה בחוץ מודאגת ומקווה עבורו שהניתוח יעבור בשלום.
אחת מנשות הצוות של הרובוט מספרת שהיא משתדלת שלא לראות את פרצופו של המטופל לפני שהוא מורדם ומכוסה במכונת ההנשמה, עבורה לא מדובר על מראה קל שכן פנים ממחישות את העובדה שכאן על השולחן מונח אדם שחייו תלויים במידה גדולה בהצלחת ההליך.
נרשמים גם כמה רגעים מותחים, בהם מגלים את האיזור המורכב ביותר להגעה או כשדימום מחליט מעט לצאת משליטה ופרופ' ליבוביץ' חותר לסגור אותו במהירות.
הניתוח עד לא מזמן היה מבוצע בגישה הפתוחה ותוך עמידה של הצוות, אך בחדר הזה כולם יושבים, דבר שמאפשר להם להיות חיוניים לאורך זמן ואף לבצע את הניתוח עם רגל שבורה, כפי שביצע אותו פרופ' ליבוביץ' באותו הרגע.
בכל פעם כשחוצים עוד מהמורה או מכשול, ישנה אנחת רווחה קלה בחדר, אך הצוות מיד מתעשת וממשיך במשימה להסיר את הערמונית, שנאספת לאחר מכן לשק קטן ומוצאת מהגוף דרך חתך בבטן. בסוף ההליך אנחנו יוצאים החוצה, נפתחת הדלת ובני משפחה נושאים אלינו עיניים בציפייה. מצמרר להבין שהם מחכים לכל פיסת מידע, שאני ראיתי את כל מה שקורה והם לא יודעים עדיין מאומה.
תרומת הרובוט:
ממקסם את יכולות הרופא
מאפשר טווח תנועה רחב
גמישות בתנועה
יכולת לתמרן באזורים שקשה להגיע אליהם
דיוק בפעולה שמונע דימומים וסיבוכים